NN, 61 год, находилась на стационарном лечении в АРО2 неврологического отделения с 24.02.14 по 26.02.14, в неврологическом отделении XX с 26.02.14 по 26.02.14г. с диагнозом:
Интоксикационный делирий. Состояние после серии судорожных припадков на фоне длительного эпизода алкоголизации. Энцефалопатия смешанного генеза (посттравматическая, дисциркуляторная, дисметаболическая, интоксикационная) с вестибулопатией, декомпенсация. ИБС. Кардиосклероз. ХСН I ФК I. Гипертоническая болезнь III, риск 4.
Жалобы при поступлении: со слов на общую слабость.
Анамнез заболевания: Со слов сына в 1980 году попала в ДТП, последние 3 года отмечает судорожные приступы, последний был в октябре 2013 года. Лечение не получает, обследование не проходила. 24.02.14 утром случился судорожный приступ, вызвали СМП, была доставлена в YY, откуда была направлена в XX. Накануне вечером выпила бутылку водки. Периодически беспокоят головные боли, принимает андипал.
Status praesens на мемент поступления: состояние тяжелое, питание избыточное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, температура тела 36,6, АД 140\90 мм рт ст, пульс 76\мин удовл. наполнения, ритмичный, дыхание везикулярное, живот мягкий безболезненный, печень по краю рёберной дуги, отёков нет, физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: Сознание — оглушение, команды выполняет не все. Положение глазных яблок неправильное – адверсия влево, легкое расходящееся косоглазие. Ширина глазных щелей, зрачки D=S. Реакция зрачков на свет вялая. Реакция на аккомодацию, конвергенцию вялая. Движения глазных яблок – за молоточком не следит. Нистагм горизонтальный влево. Лицо: сглаженность левой н/г складки. Положение языка – девиация влево. Чувствительность на лице сохранена. Корнеальный и глоточный рефлексы сохранены. Трофика в норме. Тонус мышц – гипотония в левой ноге. Пассивные движения в полном объёме, активные ограничены в левых конечностях. Судорожные подергивания в левой руке, в лице. Сухожильные рефлексы:S>D. Патологический рефлекс Бабинского слева. Брюшные рефлексы abs. Симптомов натяжения нет. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга – лежит на каталке. Менингеальные знаки: ригидность мышц затылка на 2 п/п, «+»Sm Кернига с двух сторон.
Обследование:
ОАК от 24.02.2014 г.: эритроциты – 4,1 х 1012 /л, Hb — 120 г/л, гематокрит 34,4%, тромбоциты – 530 х 109/л , ретикулоциты 1, Ц.П. 0,88, лейкоциты – 8,4 х 109 /л , палочкоядерные — 2, сегментоядерные – 85, лимфоциты – 7, моноциты – 6, СОЭ – 30 мм/ч.
ОАК от 25.02.2014 г.: эритроциты – 3,6 х 1012 /л, Hb — 104 г/л, анизоцитоз, анизохромия, лейкоциты – 3,1 х 109 /л , э – 0, палочкоядерные — 9, сегментоядерные – 64, лимфоциты – 22, моноциты – 5, СОЭ – 17 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 24.02.2014 г.: билирубин 16,4 мкмоль/л, калий 4,15ммоль/л, натрий 142,5 ммоль/л, тропонин Т(кач-но) отриц.
Биохимическое исследование крови от 25.02.2014 г.: альфа-амилаза 36,2 Ед/л, АЛТ – 35,3 Ед/л, АСТ — 30,9 Ед/л, общ. билирубин 14,4 мкмоль/л, тимоловая проба — 5,6 Ед, глюкоза — 4,4 ммоль/л, калий 4,35 ммоль/л, натрий 136,9 ммоль/л, кальций иониз. 1,14, кальций 2,2моль/л, мочевина – 3,9 ммоль/л, креатинин – 46,0 мкмоль/л, общий белок – 70,7 г/л.
ОАМ от 24.02.2014 г.: кол-во — 40 мл, цвет жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок- 0,16 г/л, эпителий плоский – небольшое кол – во, лейкоциты – 1-2 в п/зр, соли не обн.
ОАМ от 25.02.2014 г.: кол-во — 60 мл, цвет жёлтый, прозрачная,отн.пл. 1019, реакция кислая, белок- 0,19 г/л, эпителий плоский – 1-2 в п/зр., лейкоциты – 4-6 в п/зр, эритр. неизм. 20-22 в п/зр
Анализ крови от 25.02.2014: группа крови А(II). Цоликлоны Анти А серия 625R, цоликлоны Анти В серия 636R, резус-фактор положительный.
Анализ СМЖ от 25.02.2014: кол-во 4,5 мл, бесцветная прозрачная, Цитоз 1х106\л, белок 0,47 г\л, реакция Панди 1, реакция Нонне Аппельта 0.
Иммунологическое исследование крови от 25.02.2014: сифилис суммарные антитела – отрицательно.
Гликемический профиль от 25.02.2014:
| Часы взятия крови | Глюкоза ммоль\л | Лактат ммоль\л |
| 6-00 | 4,6 | 1,2 |
| 11-00 | 4,3 | 1,6 |
| 13-00 | 7,7 | 1,8 |
| 17-00 | 4,3 | 2,0 |
| 22-00 | 3,7 | 1,2 |
Исследование гемостаза от 24.02.2014: тромбиновое время 24,0 сек, РФМК отрицательно, фибриноген 1,32 г\л.
ЭКГ от 24.02.2014 г.: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС влево.
Рентгенография грудной клетки от 25.02.2014: определяется понижение прозрачности левого лёгочного поля. Левый купол диафрагмы не визуализируется. В проекции правого лёгочного поля очаговых и инфильтративных изменений не определяется. Правый купол диафрагмы немного приподнят.
КТ головного мозга от 24.02.2014: МСКТ-картина выраженной сочетанной гидроцефалии. Диффузный атрофический процесс в обоих гемисферах мозга.
Лечение: инфузионная терапия под контролем гемодинамики и диуреза, антиоксиданты и антигипоксанты, противосудорожная терапия, витаминотерапия, профилактика стресс-повреждений ЖКТ, гипотензивная терапия, бета-блокаторы, гепатопротекторы, ГКС, мониторинг гемо- и гомеостаза, гликемический профиль,
А именно: Р-р Рингера 400мл + Эуфиллин 10мл в 20ч , NaCl 0,9% 250 мл + Эспа-липон 24мл в 17ч, Р-р NaCl 0,9% 400 мл+ MgSO4 25% 20 мл + KCl 7.5% 10 мл , NaCl 0,9% 400 мл+ Пентоксифиллин 5мл в 13ч , Семакс по 3капли интраназально ,Дексаметазон 4мг, Вит В1 2 мл , Вит С 5% 6 мл, Вит В 6 2 мл, Т. Финлепсин ретард 400мг по ½ таб, Т. Диротон 5 мг, Т. Ацекардол 100мг
26.02.14 в 16.30 у больной развился делирий (стала высказывать бредовые идеи, бегать по отделению голой, выкрикивая суицидальные мысли ).
Вызвана бригада психиатрической СМП .Больная выписана из неврологического отделения . С дальнейшей перегоспитализацией в ОНД.
ЛН не нужен.
