NN, 51 год, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 23.08.2013 по 03.08.2013 с диагнозом:
Энцефалопатия II степень, смешанного генеза(сосудистого, дисметаболического), цефалгический синдром, декомпенсация. Артериальная гипертензия II ст., риск 3. Дисгормональная миокардиодистрофия. Н0. Ожирение IIст. Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Жалобы: на периодические головные боли, головокружение, тошноту на фоне подъема АД до 180/100 мм. рт. ст.
Анамнез заболевания: считает себя больной около года. Начало заболевания связывает с климактерическими проявлениями. Госпитализирована в н/о XX для обследования и лечения.
Status neur.: Зрачки, глазные щели D=S. Фотореакция, конвергенция аккомодация снижены. Нистагма нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное, язык по средней линии. Реакция на свет живая. Болезненность в тригеминальных точках отсутсвует. Глоточный, корнеальный рефлексы сохранены.Речь не нарушена.Чувствительность на лице сохранена. Походка не нарушена. Сух.рефлексы с рук D=S живые, с ног D=S живые, ахилловы D=S живые. Патологических знаков нет. Тонус мышц сохранен. Трофика мышц не нарушена. Сила мышц сохранена, с рук 5 б., с ног – 5б. Брюшные рефлексы вызываются. Гиперкинезов нет. Адиадохокинеза нет. Чувствительность на руках — не изменена, на ногах – не изменена. Симптомов натяжения нет. Пальпация паравертебральных точек и остистых отростков безболезненна. В позе Ромберга устойчив. Координаторные пробы выполняет уверенно. Менингеальных знаков нет.
Обследование:
ОАК
| дата | эритр х 1012 | Hb г/л | тромб.x 109 | лейк.х 109 | э | п | с | м | л | СОЭ мм/час | Ср. объем эр. | МСН ср.сод.гемогл.в эр. | МСНС ср.сод.гемогл.в эр. | Ц.п. |
| 26.08.2013г | 5,5 | 124 | 271 | 7,4 | 0 | 3 | 75 | 2 | 20 | 16 | 68 | 22,7 | 33,5 | анизоцитоз |
ОАМ
| дата | Кол-во мл | Относ плотность | цвет | прозрачн | реакция | Белок г/л | Эпит пл | Лейк в п/зр | Эритр измен в п/зр | Эритр неизмен в п/зр |
| 26.08.2013 | 30,0 | м/м | желтый | прозрачная | кисл | 0,03 | Ед. в п/зр | 1-2 в п/зр | — | — |
Биохимия крови
| дата | АЛТ Ед/л |
АСТ Ед/л | Биллирубин мкмоль/л | Тимол. Ед | Мочевина моль/л | Креатинин мкмоль/л |
Холестерин моль/л |
| 26.08.2013 | 19,7 | 20,9 | 8,8 | 2,0 | 7,5 | 85,2 | 5,4 |
| Глюкоза ммоль/л |
| 5,3 |
Кровь на СЭМ от 26.08.13: отриц.
ЭКГ от 26.08.13: Дистрофические изменения в миокарде.
МРТ исследование от 26.08.13: МР картина патологической извитости базилярной, позвоночных и внутренних сонных артерий. Кинкинг правой внутренней сонной артерии. Признаки правостороннего гайморита. Умеренное расширение периваскулярных пространств в теменных областях.
Осмотр терапевта от 23.08.13: D.S: Артериальная гипертензия IIр.3. Дисгормональная миокардиодистрофия. Н0. Ожирение IIст. Рек-но: Индапамид 2,5мг 1т.утр; Диротон 5мг 1т утр. + веч.(при необходимости); Кардиомагнил 75мг 1т вечером.
Осмотр офтальмолога от 28.08.13: D.S: Ангиопатия сетчатки обоих глаз.
Проведенное лечение: р-р Цитофлавина 10,0 на 200 мл физ.р-ра, р-р Ревалгина 5,0 в/м, р-р пиридоксина гидрохлорид 1,0 в\М, р-р цианкобаламин 500 Ед 1,0 В\М; р-р Пирацетама 10,0 в/в стр., р-р Фенорелаксана 1,0 в/м н/н, таб Индапамид 2,5 мг 1т. утром, табл.Диротон 5мг 1т утр, 1 т веч., табл. Ацекардол 100мг в 17.00.
Выписывается в удовлетворительном состоянии,с улучшением.
ЛН не нужен.
Рекомендовано: наблюдение невролога по месту жительства, Табл.Цитофлавин 2 т 2 раза в день 1 месяц, Капс. Фезам 1 капс. 3 р/день в течение месяца, Табл. Индапамид 2,5 мг 1т. утром, Табл.Диротон 5мг 1т утр, 1 т веч., Табл. Ацекардол 100 мг в 17.00.
