Энцефалопатия смешанного генеза (кл. случай)

NN 77 лет, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении XX с 15.10.2013 по 25.10.2013 с диагнозом:
 
Энцефалопатия 3 степени смешанного генеза(сосудистого, дисметаболического), вестибуло-атактический синдром, с умеренно выраженными когнитивными нарушениями, декомпенсация. Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением пояснично-крестцового отдела, хронический болевой синдром. Диабетическая сенсорная полинейропатия.
ИБС, Стенокардия напряжения. ФК 2, кардиосклероз, ХСН 1, ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 3 ст. риск 4. Сахарный диабет 2 типа. Хронический цистит, ремиссия. Недержание мочи. Вагинит.

Жалобы при поступлении: на периодически возникающие головные боли, головокружение, шаткость при ходьбе, снижение памяти, периодические подъёмы АД.
 
Анамнез заболевания: со слов больной себя считает около пяти лет, когда впервые стали беспокоить головные боли, головокружение. В 2008 году перенесла ОНМК по смешанному типу в ВББ. С 14 октября стала отмечать ухудшение состояния что и послужило поводом для госпитализации в XX для дообследования и лечения.

Неврологический статус: Сознание ясное. Контактна, ориентирована. Звуки, запахи, цвета различает. Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S. Зрачки D=S. Реакция на свет живая. Движения глазных яблок с недоведением в стороны. Лицо симметричное. Корнеальный, глоточный рефлексы сохранены. Язык — по средней линии. Речь, фонация, артикуляция не нарушены. Тонус мышц сохранён. Трофика мышц в норме. Сила мышц с верхних и нижних конечностей 5 б. СХР с рук D=S, снижены , с ног D=S, снижены, ахилловы живые с 2-х сторон. Гипестезия по полиневритическому типу. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна. В позе Ромберга покачивание без разности сторон. Менингеальных и патологических стопных знаков нет. Координационные пробы выполняет неуверенно.
Обследование:

ОАК от 22.10.13: эр 5,4 х 10¹²/л,  Hb -162г/л, тромб.-181х10⁹/л, лейк.- 7,0х10⁹/л, , п-3,  с-72, л-18, м-7. СОЭ – 10 мм/час.
 

Биохимическое исследование крови:

 
 
Липидный профиль от 21.10.13:
Общий холестерин – 5,62 ммоль/л, триглицериды – 3,7 ммоль/л, ХС – ЛПВП – 0,86 ммоль/л, ХС – ЛПНП – 2,24 ммоль/л, коэффициент атерогенности – 5,5 ммоль/л.
 
Гликемический профиль от 16.10.13 г.:

 
Анализ крови на RW от 16.10.13: отрицательно.
Анализ крови на ВИЧ от 22.10.13 г.: отрицательно
ОАМ от 22.10.13г: количество – 60,0 мл; прозрачная, желтая, реакция кислая; относ.плотность-1020, белок – 0,05 г/л, эпителий плоский – ед. в п/зр; лейкоциты  5-6. в п/зр.
Анализ мочи по Нечипоренко от 16.10.13 г.: лейкоциты — 3630, эритроциты — 550
Анализ крови на глюкозу от 17.10.13 г.: 3,5 ммоль/л.
Кал на я/г от 16.10.13 г.: не обнаружены
Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки от 23.10.13 г.:
Микрофлора – мелкие палочки, кокки.
Бак. исследование от 16.10.13 г.: микрофлора патогенная и условно – патогенная: стрептококки

ЭКГ от  16.10.13 г.:
Заключение: Гипертрофия и перегрузка левого желудочка.
 
Эхо – КГ от 22.10.13 г.:
Заключение: Атеросклероз аорты, аортального клапана. Дилатация левого предсердия 2 ст. Псевдонормальный тип заполнения левого желудочка, кальциноз кольца митрального клапана. Митральная регургитация 1 – 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 ст.
 
УЗИ органов брюшной полости и почек от 24.10.13 г.:
Печень: правая доля – 15,3 см, левая доля – 5,5 см, хвостатая доля – 2,8 см. Контуры ровные, структура однородная, повышенной эхогенности. Сосудистый рисунок сохранен. V. porte – 1,2 см.
Желчный пузырь: деформирован, в верхней трети фиксирован перегибом. Размеры: длинник – 8,0 см, поперечник – 3,5 см. Содержимое полости негомогенные конкременты, единичный смещается размером 1,0х0,6 см + в дне небольшое количество сгущенной желчи. Стенка не изменена, эхогенность повышена, структура однородна, толщина до 3 мм. Область шейки свободна. Холедох до 0,8 см, на видимой части – гомогенный, внутрипеченочные желчные протоки – не расширены.
Поджелудочная железа: контуры ровные, четкие, размеры не измены, головка – 2,4 см, тело 1,4 см, хвост – 2,1 см. Структура однородная. Эхогенность умеренно повышена. Вирсунгов проток не расширен.
Селезенка: контуры четкие, ровные. Размеры не изменены. Длинник 10,5см, толщина – 4,7 см. V. lienalis – 0,6 см. Очаговых изменений нет.
Почки: размер 10,8х4,8 см,

Консультация кардиолога от 19.10.13:диагноз: ИБС, Стенокардия напряжения. ФК 2, кардиосклероз ХСН 1, ФК 2. Гипертоническая болезнь 3 ст., артериальная гипертензия 3 ст. риск 4.
Рекомендовано: ЭКГ в динамике, ЭхоКГ; ОХС+липидный профиль, контроль электролитов, УЗИ почек, осмотр гинеколога, ОАМ в динамике. Таб. Биол( конкор) 2,5 мг. утром под контролем АЛ и ЧСС, постоянно. Таб. Миртинил 20 мг. на ночь под контролем печёночных проб и ОХС. Кардиомагнил 75 мг. вечером. Моноприл 10 мг. 2 р/д постоянно. Предуктал МБ по 1 т. 2 р/д курсами по 2 месяца. Наблюдение по месту жительства.

Консультация гинеколога от 22.10.13. Диагноз: вагинит. Рекомендовано: консультация уролога.
 
Консультация эндокринолога от 23.10.13. диагноз: сахарный диабет 2 типа. Рекомендовано: диета №9, диабетон МВ 30 мг. За 20 минут до завтрака. Контроль гликемического профиля через 2 суток, контроль ТТГ, HbAlc.
 
Конс. уролога от 25.10.13: Диагноз:  хронический цистит, ремиссия. Недержание мочи.
Рекомендовано: т. Дриптан 1т. 2 р/д в течении 2 месяцев ( курсами 2 р/год), контроль ОАМ в динамике.

Проведенное лечение: Эспа-Липон 600 мг. на 200.0 физ. Р-ра, Актовегин 5,0 в/в струйно, Цребролизин 5.0 в/м, Кеторол 1.0 в/м, Омепразол 20 мг. 1к×2 р/д., Фенорелаксон 1,0 в/м, н/ночь,ЛМБ.
 
Рекомендовано: — Наблюдение кардиолога, невролога по месту жительства, диета № 9;
-Берлитион 600 мг утром,в течении месяца.
-Диабетон МВ 30 мг
— т. Дриптан 1т. 2 р/д в течении 2 месяцев
— Табл. Аугментин 625 мг 3 раза в сутки в течении 7 дней.
— Таб. Биол ( конкор) 2,5 мг. утром под контролем АЛ и ЧСС, постоянно.
-Таб. Миртинил 20 мг. на ночь под контролем печёночных проб и ОХС.
-Моноприл 10 мг. 2 р/д постоянно.
-Предуктал МБ по 1 т. 2 р/д курсами по 2 месяца
-Кардиомагнил 75 мг. вечером.